Cirugía Bariátrica, una opción para el control de peso.

Cuando hablamos de Cirugía Bariátrica nos referimos a una variedad de procedimientos quirúrgicos que se realizan con la finalidad de reducir el peso del paciente obeso. Dependiendo del procedimiento que se realice esto se logra ya sea restringiendo el volumen del estómago o causando cierto grado de malabsorción intestinal de nutrientes o por una combinación de restricción y malabsorción en el tubo digestivo.

Las investigaciones más recientes han demostrado claramente que estas cirugías causan cambios muy importantes en la secreción de varias hormonas producidas en el aparato digestivo que tienen que ver con la regulación del hambre y la saciedad que siente la persona. En la actualidad, la mayoría de estas cirugías se realizan por vía “laparoscópica”, esto es a través de 5 o 6 pequeñas incisiones (de menos de 12 mm cada una) que, en comparación con la cirugía “abierta” (a través de una sola incisión frecuentemente mayor a 25 cm) resultan en una recuperación acelerada, con menor dolor postoperatorio, un resultado cosmético superior y menor incidencia de complicaciones tanto pulmonares como de la herida quirúrgica.

Desde hace varias décadas la obesidad se ha convertido en la epidemia mundial que más nos afecta a los seres humanos y que tiene la mayor velocidad de crecimiento anual. Esta enfermedad no hace distingos de edad, sexo ni condición social. Su mortalidad excede la de muchas otras epidemias conocidas como la del tabaquismo, el cáncer o el SIDA.

Hasta hoy, los métodos tradicionales de tratamiento (dieta, ejercicio, modificaciones conductuales y medicamentos) para los pacientes que alcanzan el grado de obesidad conocido como “obesidad mórbida” sólo tienen buenos resultados en menos del 5% de ellos. Esta ineficiencia para controlar su peso típicamente les conlleva a una obesidad cada vez mayor por el “efecto de rebote”. Precisamente para estos pacientes obesos mórbidos la cirugía bariátrica les ofrece una alternativa, probablemente la única, con una eficiencia mayor al 90% para bajar de peso y acercarlos a un peso mucho mas manejable (menos mórbido). De hecho, muchos de los pacientes obesos que ya han desarrollado DIABETES mellitus, hipertensión arterial o niveles altos de triglicéridos o colesterol en su sangre (dislipidemias), luego de la cirugía bariátrica logran controlar estas enfermedades inclusive sin medicamentos, esto es, sus enfermedades asociadas a la obesidad pueden entrar en remisión.

A nivel mundial, en las últimas 4 décadas se han diseñado más de 20 tipos de cirugías bariátricas. Sin embargo, en base a sus resultados de control de peso y de seguridad para el paciente, muchas de ellas han caído en desuso. De tal modo, los procedimientos quirúrgicos bariátricos que con más frecuencia se realizan actualmente en México son el Bypass Gástrico, la Gastrectomía en Manga y la Banda Gástrica Ajustable. Cada uno de estos tipos de cirugía tiene sus ventajas y sus desventajas. En base a estas, el paciente y su cirujano deberán decidir cuál es la que ofrecerá los mejores resultados en cada caso, tanto de control de peso como de seguridad para el paciente.

En adultos, la presencia de sobrepeso u obesidad se determinan en base al Índice de Masa Corporal (IMC) de la persona. El cálculo de este índice se basa en una fórmula matemática muy sencilla (IMC=Peso/Talla2), pero que requiere conocer con precisión el peso y particularmente la estatura reales del paciente. Si tenemos una calculadora, para obtener el IMC bastará con dividir el peso de la persona (en kilogramos) entre su estatura (en metros) y el resultado dividirlo nuevamente entre la estatura. Por ejemplo, alguien que pese 90 kg y mida 1.60 m tendrá un IMC de 35.

De manera internacional se acepta que la persona cuyo IMC es igual o mayor a 25 tiene sobrepeso y a partir de 30 es obesa. La cirugía bariátrica se recomienda principalmente a partir de que el paciente alcanza un IMC de 35, esto es cuando sufre de obesidad mórbida. No obstante, cada caso debe analizarse individualmente, sobre todo si el paciente ya tiene otras enfermedades como DIABETES, hipertensión, dislipidemia o trastornos ortopédicos por obesidad (lumbalgias, dolores de cadera o de rodillas).

En un escenario ideal, los buenos resultados de la cirugía bariátrica se logran cuando el paciente es operado sin complicaciones tempranas,  baja de peso para alcanzar un IMC de 29 o menos, sus enfermedades asociadas a la obesidad llegan a controlarse sin necesidad de medicamentos y no desarrolla deficiencias nutricionales en su seguimiento a largo plazo. Esto ocurre en la gran mayoría de los pacientes cuando son tratados por un equipo médico-quirúrgico especializado que opera en hospitales certificados. Sin embargo, el paciente debe conocer que como en cualquier cirugía pueden existir riesgos a corto plazo como los inherentes al proceso anestésico, a la cirugía por sí misma o a la hospitalización y otros a largo plazo como trastornos nutricionales, secuelas cutáneas o psicológicas. Muchos de estos riesgos son prevenibles por el mismo paciente cuando se prepara adecuadamente para una cirugía bariátrica y otros son prevenidos por el equipo médico multidisciplinario. En la actualidad, de acuerdo a los registros internacionales publicados, el riesgo de mortalidad de estas cirugías es menor al 1% y el riesgo de complicaciones serias es menor al 10%.

Comparada con los resultados habituales de cualquiera de los otros métodos de PÉRDIDA DE PESO, la cirugía bariátrica tiene resultados superiores y mucho más duraderos. Sin embargo, el método infalible para bajar de peso permanentemente no existe. Los buenos resultados dependen del apego del paciente a las indicaciones de manejo en el postoperatorio, inclusive a largo plazo. Resulta obvio que al menos durante los dos años siguientes a la cirugía el volumen del estómago está muy restringido, se llena con apenas unos cuantos bocados y el paciente no se estará “peleando” con el hambre. Pero más adelante, si el paciente voluntariamente o por “ansiedad” sobrepasa ese volumen, el alimento que llegue a la parte baja del intestino será mayor y se absorberá normalmente. Esto puede hacer que el paciente que ya había bajado de peso pueda subir algunos kilos, pero en general esta “reganancia” puede evitarse o controlarse con las medidas de seguimiento propuestas por el equipo multidisciplinario. Por ello es tan importante la preparación y seguimiento del paciente. Si alguien piensa que ya operado podrá volver a comer lo que le plazca está equivocado. Sus indicaciones de alimentación y sus niveles de ansiedad deben ser monitoreados y manejados por los integrantes del equipo multidisciplinario.

Los “kilos que se perderán” luego de la cirugía no son una cifra uniforme para todos los pacientes. Esa cantidad de kilos depende primero del número de kilogramos que el paciente tiene de más antes de la cirugía, esto es el “exceso de peso preoperatorio” y luego del tipo de cirugía que se realice. Por ejemplo, si alguien tiene una estatura de 1.65 m, su peso normal debería ser menor a 68 kg para tener un IMC de 25. Pero si esa persona pesa 98 kg, entonces su exceso de peso será de 30 kg y tendrá un IMC de 36. Sabiendo que un Bypass Gástrico o una Manga Gástrica tienen capacidad para hacer que el paciente baje al menos un 75% o 65% del exceso de peso respectivamente, entonces podremos esperar que si esa persona se opera de Bypass Gástrico pueda perder más de 23 kg o si se opera de una Manga Gástrica pueda perder más de 20 kg. Pero si esa misma persona antes de la cirugía pesara 128 kg, su exceso de peso sería de 60 kg y tendría un IMC de 47. Por lo tanto, si se opera de un Bypass Gástrico podría bajar 45 kg o si se opera de Manga Gástrica podría bajar cerca de 40 kg. En nuestra experiencia la mayoría de nuestros pacientes terminan bajando suficientes kilogramos de peso como para que su IMC termine entre 26 y 28, esto es, bajan de Obesidad Mórbida a Sobrepeso y aproximadamente un 15% de los pacientes alcanzan un peso normal, con IMC menor a 25, cuando pierden todo el exceso de peso que tenían antes de la cirugía.

En general, todos los pacientes que se operan de cirugía bariátrica deben tener indicaciones alimenticias bastante estrictas y supervisión periódica “de por vida” por el equipo de nutrición. Igualmente a todos estos pacientes se les recomienda evitar los alimentos de baja calidad nutrimental y alto contenido calórico (por ejemplo: refrescos azucarados, jugos sin diluir, bebidas energizantes, chocolates, helado de crema, postres y galletas). Durante las primeras semanas luego de la cirugía estas indicaciones casi no les representa problema, porque la capacidad del estómago está tan restringida que apenas les alcanza para cubrir sus necesidades nutricionales mas elementales y los otros alimentos simplemente “ya no les caben”. Esto es, a diferencia de los otros métodos para bajar de peso, durante ese periodo el paciente operado no se está peleando con el hambre. Pero, luego de un año o dos de la cirugía, ese volumen gástrico se acomoda y TIENDE a aumentar permitiéndoles comer un poco más y de más variedad. Aquí es donde el trabajo del equipo multidisciplinario debe enfocarse en “reeducar” y ayudarle al paciente para que sus elecciones de alimentación sean las correctas y que la cantidad de alimento nunca vuelva a ser excesiva.

Esto es cierto. Dependiendo el equipo multidisciplinario con que el paciente decida atenderse el periodo de “dieta líquida” puede ser de entre 1 y 6 semanas. Este hecho que parece ser inaceptable para los pacientes obesos que sin operarse quieren mantener una dieta líquida por mes y medio, en los pacientes obesos recién operados parece no tener ningún problema, ya que su nuevo estómago es tan pequeño que se siente lleno apenas con unos cuantos tragos de la dieta líquida. Igualmente, a todos los pacientes les explicamos que mientras mejor pueda apegarse a la dieta líquida por más tiempo en el postoperatorio, hemos notado que la pérdida total de peso a largo plazo es mejor. Este conocimiento parece motivarlos mucho para mantener la dieta por más tiempo sin desesperarse.

Para la gran mayoría de los pacientes, sobre todo los menores de 60 años de edad, el cambio de apariencia es muy evidente, inclusive dentro de los primeros meses luego de la cirugía. La cara se afila y todos los perímetros corporales (cuello, brazo, busto, cintura, cadera, muslo y pantorrilla) disminuyen varios centímetros. Gradualmente el paciente comienza a usar mucha de la ropa que ya no le quedaba y finalmente es habitual que tiene que actualizar su guardarropa. Este cambio entonces es típicamente favorable para los pacientes, tanto mujeres como hombres. Pero en cuanto al cambio psicológico se añade la sensación de bienestar por mejora de su imagen corporal y la de mayor movilidad o capacidad para hacer más ejercicio. Aquí la labor del equipo de psicología es esencial para ir moderando los ajustes de conducta que aparecen en los pacientes conforme pierden peso. Primero a no confiarse de que los efectos de la cirugía perduren de manera infalible y a que sigan alimentándose correctamente todo el tiempo. Luego a moderar los cambios de actitud del paciente cuando por verse y sentirse más delgado puede llegar a tener circunstancias de pareja y, finalmente, para lograr reintegrar a estos pacientes a una vida plena con una actitud mucho más positiva y sana en cuanto a sus relaciones personales y sus hábitos alimenticios y de ejercicio.

No todos los pacientes requieren obligatoriamente cirugía plástica luego de la cirugía bariátrica. Hemos notado que la piel de muchos de los pacientes menores de 50 años y que tienen IMC entre 35 y 40 recupera mucha de su elasticidad y pueden recuperar su apariencia física sin necesidad de cirugía plástica. Sin embargo, a los que la van a requerir, les recomendamos que preferentemente lo hagan una vez que hayan alcanzado la máxima pérdida de peso, entre los 9 y 12 meses después de la cirugía, siempre y cuando no existan alteraciones nutricionales o anemia en ese periodo. Igualmente, les recomendamos escoger muy cuidadosamente a su cirujano plástico, asegurándose de que cuente con las certificaciones profesionales correspondientes a su alta especialidad y de preferencia que tenga suficiente experiencia en “cirugía de contorno corporal” ya que habitualmente se requerirán varias cirugías de tipo estético para lograr el mejor resultado porque deberá considerar no sólo el abdomen, sino también los brazos, los muslos y algunas veces el busto o la espalda.

La cirugía bariátrica no se contrapone estrictamente a un embarazo en el periodo postoperatorio. Sin embargo, a las pacientes que se van a operar de cirugía bariátrica les recomendamos que pospongan sus intenciones de embarazo al menos por 2 años luego de su cirugía. Esto se debe a que no sería deseable someter a estrés al bebé durante el periodo más intenso de pérdida de peso durante el primer año y sería preferible esperar al segundo año a que el metabolismo de la paciente se haya reajustado y se descarten o traten cualquier trastorno nutricional que pudiera ocurrir durante este periodo.

Aquí es muy importante la revisión por el equipo de Ginecología en todas las mujeres obesas que no hayan sido operadas para prevenir embarazos o que no hayan llegado a la menopausia. Muchas de estas pacientes, por efectos hormonales de la misma obesidad, tienen periodos prolongados en que la menstruación está ausente (amenorrea) u ocurre de manera muy irregular dando como consecuencia dificultades para embarazarse. Por ello muchas de las pacientes obesas sexualmente activas no usan ningún método anticonceptivo. Pero cuando comienzan a bajar de peso luego de la cirugía bariátrica sus periodos menstruales se recuperan, así como su fertilidad y pueden ocurrir embarazos no planeados o no deseados.

Dr. Antonio García Ruíz

Cirugía General (Bariatría)

Ced. Esp. AE-004268

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